Association des MEDECINS Specialistes Liberaux de la Wilaya de RELIZANE

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Les Infections nosocomiales

Les Infections nosocomiales.
I- INTRODUCTION :
Les infections nosocomiales sont une réalité préoccupante dans les établissements hospitaliers. Elles sont responsables d'une morbidité non négligeable. Elles retentissent sur l'organisation des soins, sur le coût des hospitalisations et directement sur les malades.
Plusieurs circonstances favorisant ces infections : la fragilité des patients, la technicité des soins hospitaliers, la pression de bactéries résistantes aux antibiotiques.
La prévention de ses infections repose en fait sur une vigilance quotidienne dans l'organisation des soins, sur les respect des bonnes pratiques en hygiène hospitalière, pratiques assistées par l'élaboration et la diffusion de recommandations et de protocoles écrits qui doivent être pris en charge par le comité de lutte contre l'infection nosocomiale (CLIN) de l'établissement.
II- DEFINITION DE L'INFECTION NOSOCOMIALE:
Par «infection nosocomiale», on entend :
- toute maladie provoquée par des micro-organismes,
- contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission, soit pour hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ambulatoires,
- que les symptômes apparaissent lors de séjour à l'hôpital ou après,
- que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique ou
microbiologique, données sérologiques comprises, ou encore les deux à la fois.
Ces caractéristiques concernent aussi les personnels hospitaliers en raison de leurs activités.
III- CONTEXTE REGLEMENTAIRE :
Comité de lutte contre les infections nosocomiales (C.L.I.N) :
-l'arrêté N° 64 MSP du 07 Novembre 1998 portant création d'un
comité de lutte contre les infections nosocomiales au niveau des
établissements de santé.
-Décision n° 56/DG/1999 portant création du comité de lutte
contre Les infections nosocomiales au niveau du C.H.U de Sétif.
Composition :

Le comité est présidé par le chef de l'établissement et comprend :
٭ Le président du conseil scientifique.
٭ Le médecin chef du SEMEP.
٭ Un praticien représentant les spécialités médicales.
٭ Un représentant des chirurgiens.
٭ Le médecin chef de chirurgie dentaire.
٭ Le médecin chef de service de radiologie.
٭ Le médecin chef d'unité de bactériologie.
٭ Deux (02) épidémiologistes.
Taches :

Le C.L.I.N est en organe consultatif qui est chargé :
-d'identifier, surveiller les infections nosocomiales et d'en déterminer la prévalence.
-d'élaborer, de proposer un programme de lutte, de formation.
-d'évaluer les résultats des actions entreprises et d'en faire rapport au chef de l'établissement.
IV- LES INDICATEURS :
1. Indicateur Directs :
1.1 Morbidité :
٭ Dans le monde :
L'incidence globale est estimée entre 5à10%.
La prévalence instantanée 1 à 20% elle varie selon les services et les établissements :
٭ En chirurgie 2à15%.
٭ En réanimation 30 à 35%.
٭ En médecine 1%.
U.S.A : Etude S.E.N.I.C (Study of efficacy of nosocomial Infection control) a démontré que 5à10% de tous les patients hospitalisés contractent une I.N.
Canada : 7.9% des infections sont contractées à l'hôpital.
Europe : Ce taux est estimé entre 9est 12%.
Tunisie : Une enquête d'incidence menée en 1992 dans quatre
services retrouve une incidence de2.5%.
Maroc : Une rétrospective dans les services de chirurgie retrouve un taux d'incidence de 15%.
Algérie : Enquête nationale sur la prévalence des I.N (Juin2005).
1.2 La mortalité :
La mortalité attribuée à ces infections est de 2 à 8% selon les sources.
En France, elle serait comparable à celle provoquée par les accidents de la circulation(10.000 décès par an).
2. les indicateurs indirects :
Coût des infections nosocomiales :
A l'évidence, les IN ont un coût puisqu'elles entraînent une dépense supplémentaire en terme de durée de séjour, charge en soins, médicaments et examens complémentaires, la variabilité de ces paramètres dépend des caractéristiques du patient, du type d'infections du germe en cause, des complications évolutives et de la pratique médicale habituelle.
- USA : 5à10 milliards de dollars pour 200 millions d'habitants.
- Allemagne : 1 millions de D.M.
- GB : 150 millions de L.S.
- France : 2.5 à 5 milliards de Francs par an.
- Algérie : Le coût de la prise en charge de l'infection est parfois supérieur au coût de la maladie (Surcoût pour une infection sur prothèse de hanche 85.000 ff, pour une pneumonie Aeruginosa 10.000 ff). Une estimation du coût induit par les journées d'hospitalisations attribuées aux I.N a été évaluée à 90 millions de dinars en 1996.
* Les pertes occasionnées par les maladies professionnelles.
* Les pertes occasionnées par la fermeture des services.
* Les dépenses d'investissement pour faire face à des situations d'urgence.
* Des coût indirects qui sont difficilement évaluables tels: les pertes de productivité, les incapacités temporaires, le préjudice moral, le décès, les frais de justice...
V- EPIDEMILOGIE ANALYTIQUE :
A. RAPPEL :
Une infection est le résultat d'une interaction entre un agent infectieux et un hôte susceptible à cet agent.
Pour que cette interaction ait lieu, il faut qu'il y ait préalablement un contact entre l'agent infectieux et l'hôte, ce contact s'opère au cours de la transmission.
La transmission abouti dans un premier temps à la colonisation du patient, à savoir la croissance et la multiplication de l'agent infectieux mais sans expression clinique ou sérologique. Le développement ultérieur d'une infection sub-clinique va dépendre de nombreux facteurs liés aux micro-organismes eux même d'une part et à l'hôte d'autre part.
B. AGENTS INECTIEUX:
1-LES BACTERIES :
a- les bacilles à GRAM négatif :
Environ 50 % des infections nosocomiales sont causées par les bacilles à GRAM négatif.
Leur réservoir est le plus souvent humain mais peut être aussi environnemental. Ceci est lié à la capacité extra ordinaire de certains d'entre eux (enterobacter, pseudomonas, serratia...) à proliférer dans les milieux acqueux.
Les bacilles à GRAM négatif sont responsables en premier lieu d'infections urinaires, mais également d'infections de plaies chirurgicales, de pneumonies. Ce sont eux aussi qui sont le plus souvent impliqués dans les épidémies hospitalières liées à la contamination des appareils médicaux ou de liquides de perfusion.
La sensibilité des bacilles à GRAM négatif aux antibiotiques dépend de la situation épidémiologique de chaque établissement hospitalier mais il n'est pas rare qu'il s'agisse de bactéries résistantes à de multiples antibiotiques.
b- Les staphylocoques :
Les staphylocoques sont responsables d'environ 15% des infections hospitalières. L'homme est le principal réservoir comme pour les autres bactéries à Gram positif. Le staphylocoque doré se trouve le plus souvent dans les infections cutanées ou de plaies chirurgicales. Il est parfois responsable d'épidémie hospitalière lié à un porteur sain ou à la transmission passive d'un patient à l'autre. Au cours de ces dernières années, le staphylocoque épidérmis s'est révélé être un pathogène important (infection de matériel prothétique orthopédique, cardio-vasculaire, cathéter intraveineux).
c) les streptocoques:
Les streptocoques sont la cause d'environ 10% des infections nosocomiales. Il s'agit avant tout d'entérocoque retrouvé dans les infections urinaires et les infections des plaies, le streptocoque du groupe B est un pathogène important de la période néonatale,les autres tels celui du groupe A et le pneumocoque sont plus rares.
d) les anaérobies :
Les germes anaérobies rencontrés surtout dans le contexte d'une pathologie abdominale et à un moindre degré des systèmes respiratoires, génitaux féminins ou de la peau. Ces germes sont la cause des infections nosocomiales dans environ 5% des cas.
2-CHAMPIGNONS :
Les champignons ont pris une importance croissante en raison de l'utilisation d'antibiotiques à large spectre déséquilibrant la flore microbienne et de chimiothérapies toujours lourdes. La nutrition parentérale et certaines affections chirurgicales sont également des facteurs de risque surtout pour le candida.
On les rencontre principalement chez les patients neutropéniques ou souffrant d'immunodéficience sévère.
Environ 4% des infections nosocomiales sont causées par des
3- LES VIRUS :
Environ 5% des infections nosocomiales sont causées par des virus, mais il est probable que leur importance est encore sous estimée. L'homme en est le seul réservoir au milieu hospitalier.
Ce sont les services de pédiatrie qui sont les plus affectés.
Il s'agit surtout de virus respiratoires au premier rang desquels figure le virus respiratoire syncitial (VRS) qui provoque l'une des infections nosocomiales les plus fréquentes chez les enfants de moins de 2ans.
Le virus de l'hépatite B (VHB)transmis à partir du sang et des autres liquides biologiques, est également un pathogène nosocomial important, avant tout pour les dialysés et pour le personnel hospitalier en cas de blessure.
Le virus d'immunodéficience humaine (VIH) se transmet selon le même mode que l'hépatite B.
En effet, le risque de développer une hépatite B après une
blessure avec du matériel contaminé varie de 2.5 à 19% alors que pour le virus VIH, ce risque semble être inférieur à 0.1%.
C. CHAINE DE TRANSMISSION :
1- RESERVOIRS :
Le réservoir d'un agent infectieux est l'endroit où il maintient sa présence en se multipliant.
Le réservoir peut être humain,animal ou environnemental ou mixte.
a) Réservoir endogène et auto-infection :
Les infections nosocomiales se développent le plus souvent à partir de la flore propre du patient.
Il n'est pas souvent facile de déterminer si un germe donné colonisait le patient à son admission ou si cette colonisation s'est produite durant son séjour à partir de sources exogènes.Des études effectuées chez les patients neutropéniques ont montré que ces patients s'infectaient, le plus souvent avec des germes de leur flore digestive. Mais dans 60% des cas, ces germes avaient été acquis au cours du séjour hospitalier.
b) Réservoirs et sources exogènes :
Les réservoirs et sources exogènes d'agents infectieux nosocomiaux sont de trois types :
1-l'infrastructure du bâtiment hospitalier :
Certaines infections nosocomiales peuvent être liées aux structures du bâtiment.
Par exemple, des cas de maladies des légionnaires ont été rapportés à la contamination de système d'air conditionné ou de l'eau sanitaire.
L'eau sous toutes les formes utilisées dans un hôpital peut être un réservoir important de bactéries à gram négatif, particulièrement de pseudomonas.
Un humidificateur rempli avec telle eau peut ainsi devenir la source d'infection nosocomiale.
2- l'équipement médical :
Le développement et le progrès en technologie ont produit des appareils très complexes. Certains d'entre eux contiennent des fluides qui peuvent facilement se contaminer et généralement ces appareils sont difficiles à nettoyer, à désinfecter ou stériliser en raison de leur fragilité ou leur accès complexe. Parmi les appareils impliqués comme source de pathogènes nosocomiaux, on peut citer les équipements de ventilation assistés, les appareils de dialyse, les endoscopes, sans oublier les équipements simples tels que les stéthoscopes ou les thermomètres.
3- les personnes :
Le personnel hospitalier, les visiteurs et surtout les malades constituent le réservoir exogène de micro-organisme le plus important.
2- LA TRANSMISSION :
Deux mécanismes de contamination sont prédominants à l'hôpital :
٭ L'infection croisée (ou hétéro infection).
٭ L'auto-infection.
a- L'infection croisée :
Le germe responsable d'une infection chez un malade peut être transporté chez un autre malade et peut provoquer une infection
croisée.
C'est un mécanisme très répondu à l'origine de l'infection nosocomiale.
Cet agent pathogène est rarement transmis par contact direct ou par voie aérienne.
Le plus souvent, la transmission est indirecte, ou par l'intermédiaire des mains du personnel soignant (contaminés au cours des soins ou lors du contact avec un malade). C'est la transmission manuportée.
Ainsi la transmission manuportée par le personnel de soins constitue la cause de l'immense majorité des cas d'hétéro infections nosocomiales qui engagent la responsabilité du personnel soignant.
b- L'auto-infection :
L'auto-infection est néanmoins un mécanisme de contamination courant. Le malade peut s'infecter avec ses propres germes, soit à partir de la flore de l'environnement immédiat humain.
Les portes d'entrée sont:lésions cutanées,ouvertures chirurgicales.. Les complications infectieuses respiratoires, liées au décubitus et à des séquences sur le drainage des voies aériennes, se font le plus souvent à partir des germes normalement présents dans les parties hautes du tractus respiratoire et sont des auto-infections.
Certains malades immunodéprimés (leucémiques..) peuvent déclencher des infections septico-pyodermiques à partir des germes intestinaux qu'ils hébergent à l'occasion des bactériémies liées au défaut de vigilance de leur système immunitaire déficient. Ces infections rigoureusement endogènes sont aussi des auto-infections.
c- Autre mécanisme de contamination :
L'agent pathogène responsable d'une infection nosocomiale peut servir à l'extérieur de l'hôpital et être importé par des malades, des visiteurs ou par les circuits communautaires (adduction d'eau potable). Cet agent va se transmettre au sein de l'hôpital selon son propre génie. Cela peut être le cas de la gale, de la grippe, de la varicelle, de la fièvre typhoïde. On parle dans ce cas de xéno infection.
3-LES VOIESDE PENETRATION ET DE SORTIE:
٭ Respiratoire.
٭ Cutanéo muqueuse.
٭ Entérique.
٭ Parentérale.
Trois portes d'entrée favorisent les cas d'infection (51.2%):sondes vésicales, intubation, cavités naturelles.
- Les modes de transmission :
1. DIRECT :
- Par auto infection endogène.
- Par contact direct avec les autres malades ou porteurs sains.
2. INDIRECT :
a- Par le biais de véhicules :
Voie aérienne ou aérobiocontamination :
1gramme de poussière = 1.5 milliard de bactéries et 1bactérie se multiplie en 20 à 30mn.
* L'eau :
- Insuffisance parfois de la qualité bactériologique du réseau d'eau potable.
- Contamination des distributions d'eau stérile au niveau des blocs opératoires.
- Contamination des solutés de perfusion.
- Contamination des liquides de dialyse.
* Les aliments :
- Contamination soit à l'origine, au moment de la préparation, de la conservation, et même au cours de la manipulation dans le service.
* Les médicaments :
- Crèmes, pommades, savons,...
* Le mobilier et le matériel :
- Incubateurs, humidificateurs,...
b) Par la voie de contact :
C'est la voie la plus importante = manu portée.
Elle représente 80% de la contamination en milieu hospitalier.
c) Par inoculation :
Inoculation par le personnel au cours d'actes thérapeutiques :
injections, cathétérismes, sondages, et autres techniques invasives avec du matériel souillé ou par une insuffisance d'asepsie au cours de gestes thérapeutiques.
VI- QUELS FACTEURS PEUVENT AUGMENTER LES RISQUES D'ACQUERIR UNE INFECTION NOSOCOMIALE ?
Les facteurs de risque liés au patient :
- Age avancé.
- Très jeune age.
- Immunodépression (séropositivité au VIH, chimiothérapie,..)
- Diabète.
- Obésité, dénutrition.
Les facteurs de risque liés aux soins et aux interventions :
- Sondage urinaire, gastrique ou trachéale (ventilation assistée).
- Cathéter veineux.
- Intervention chirurgicale.
- Endoscopie.
Les facteurs de risque liés à l'agent infectieux :
- Virulence.
- Résistance aux antibiotiques.
Les facteurs liés à l'environnement :
- Antibiothérapie abusive ou mal contrôlée (sélection de germes multi résistants).
- L'usage de techniques invasives : diagnostiques et thérapeutiques.
- Nombre élevé de personnes s'occupant d'un même malade :
En salle d'opération le risque augmente lors de la présence de plus de 8 personnes.
- Absence de réglementation des visites et des déplacements.
- Insuffisance de formation du personnel soignant.
- Désinfection insuffisante, stérilisation de mauvaise qualité.
- Inadaptation de la conception architecturale et des équipements.
- Augmentation de la durée d'hospitalisation.
- Le type et la durée de l'intervention.
VII-INFECTIONS NOSOCOMIALES LES PLUS COURANTES ET LES PRINCIPAUX GERMES IMPLIQUES:
1. Sites les plus fréquemment infectés :

Site Principale cause d'infection
(36 %) appareil urinaire
Sonde urinaire
(21 %) voies respiratoires Ventilation assistée
(11 %) site d'intervention Interventions chirurgicales
(6 % )système sanguin Pose d'un cathéter
(4 %) cathéter Pose et manipulation du cathéter

2. Principaux germes impliqués dans les infections nosocomiales
Les germes les plus fréquemment identifiés lors d'une infection nosocomiale sont :
- Escherichia coli.
- Staphylococcus aureus.
- Pseudomonas aeruginosa.
Certaines de ces bactéries multirésistantes ou BMR ne sont sensibles qu'à un petit nombre de familles ou de sous familles d'antibiotiques. Le traitement d'infections pour lesquelles sont impliquées des BMR apparaît donc souvent problématique. Une espèce prédomine actuellement en France :
- Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM).
VIII- PROPHYLAXIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES :
1. Prophylaxie au niveau du réservoir :
Elle repose sur :
- Le diagnostic de l'infection, son traitement par une antibiothérapie adaptée.
- L'isolement des malades et porteurs des germes.
- Déclaration de l'infection et enquête épidémiologique.
- Dépistage et traitement des IN chez le personnel.
2. Prophylaxie de la transmission :
- Lavage des mains.
- Lavage et désinfection du matériel médico-chirurgicale.
- Stérilisation du matériel.
- Désinfection des excrétas.
- Respect des règles de tenue vestimentaire.
- Respect des recommandations concernant la protection de la chevelure, port de bijoux....
- Mise en place et respect de protocole de soins.
- Action sur les sols et les surfaces.
- Surveillance régulière de l'eau.
- Surveillance périodique du système de conditionnement d'air dans les zones à haut risque.
- Contrôle de la chaîne alimentaire.
- Evacuation hygiénique des déchets hospitaliers en veillant aux règles d'hygiène en matière de tri, de stockage, de ramassage d'élimination dans le but de protéger les malades, le personnel et l'environnement des risques infectieux.
- Organisation des activités des services.
- Action sur l'architecture :
-Matériaux de revêtement : lisses et étanches.
- Organisation des circuits.
-Eviter la contamination par les systèmes de ventilation.
-Installations sanitaires adéquates.
3. Prophylaxie au niveau de l'hôte réceptif :
- Isolement protecteur.
- Vaccination.
- Limiter au maximum les méthodes invasives.
- Réduire la durée d'hospitalisation.
- Favoriser une prescription rationnelle des antibiotiques.
CONCLUSION
La clé de la prévention de ces infections passe donc par un meilleur contrôle de l'hygiène, au cours des procédures ou des soins effectués chez les malades, qui seul devrait conduire à une réduction des coûts humains et économiques des infections nosocomiales.